皮肌炎醫案
一、鄧鐵濤醫案
梁某，男，14歲。1993年2月12日初診。
四肢無力伴疼痛、觸痛5月，面部皮膚蝶形紅斑9年。患者5歲時因發熱後，左側臉部近顴骨處皮膚出現一小紅斑，無痛癢，未系統治療。後漸向鼻梁兩側顏面擴展，7歲時紅斑已形成蝴蝶狀。某醫院皮膚科經血、尿等相關檢查排除紅斑狼瘡病變。當年回鄉下生活20余天，進食清涼之品，紅斑曾一度消失，後又復發。1992年9月發熱（T38℃）後出現四肢無力，伴肌肉疼痛，登高困難，雙腿疼痛。1993年1月入住某醫院，經檢查診為「皮肌炎」，並以激素治療（強的松15mg，每天3次），症狀未改善，兼見頸肌疼痛，要求中醫治療。診見：顏面對稱性紅斑，四肢肌力減弱，下蹲起立無力，需用上肢支撐，伴大腿肌肉疼痛，下樓困難緩慢，需雙手攀扶扶欄，雙大腿肌肉瘦削，四肢肌肉壓痛，頸肌疼痛，低熱。體重下降，舌嫩紅、苔白厚，脈細稍數無力。實驗室檢查：血清抗核抗體陽性，補體C4：0.7gL，血沈：34mm/h，心電圖示：竇性心律不齊。肌電圖示：肌源性損害。中醫診斷：肌痹。西醫診斷：皮肌炎。證屬氣陰兩虛，濕熱鬱結肌膚，痹阻經絡。治宜養陰益氣，健脾祛濕，活絡透邪。方藥如下：
青蒿10g，牡丹皮10g，知母10g，鱉甲20g（先煎），地骨皮20g，太子參24g，茯苓15g，白術15g，甘草6g。7劑。日1劑，水煎服。
二診（2月19日）：自覺下蹲活動時腿部肌肉疼痛減輕，體力增加，能獨自登上六樓，但感氣促，大便每天1次，顏面部皮膚紅斑色變淺，舌邊嫩紅、苔白稍厚，脈細重按無力。效不更方，守方，太子參、地骨皮、鱉甲用量增至30g，白術減為12g。方藥如下：
青蒿10g，牡丹皮10g，知母10g，鱉甲30g（先煎，地骨皮30g，太子參30g，茯苓15g，白術12g，甘草6g。日1劑，水煎服。
三診（3月12日）：經1月治療，面部紅斑逐漸縮小，色變淡，雙臂力及下肢肌力均增強，肌痛減，腿部肌肉增粗，唯下蹲稍乏力，強的松用量由半月前每次15mg減為10mg，每天3次，現再減為早上10mg，中午、晚上各5mg，近4天來伴鼻塞、咳痰，舌嫩紅、苔白，脈細右尺沈，左尺弱。守一診方加苦杏仁10g，桔梗、橘絡各6g。方藥如下：
青蒿10g，牡丹皮10g，知母10g，鱉甲20g（先煎），地骨皮20g，太子參24g，茯苓15g，白術15g，甘草6g，苦杏仁1g，桔梗6g，橘絡6g。日1劑，水煎服。
四診（4月9日）：上方加減治療又服1月，面部紅斑漸消失，肌肉復長，體重比入院時增加7kg，肌力增強，下蹲時肌痛消失，動作靈便，行走不覺疲乏，強的松減至每次5mg，每天3次。滿月臉消減，半夜易醒，口乾多飲，痤瘡反復發作，舌略紅、苔白，脈細尺弱。方藥如下：
青蒿10g，牡丹皮10g，鱉甲20g（先煎），地骨皮30g，五爪龍30g，太子參30g，知母12g，生地黃12g，白術12g，茯苓12g，山藥18g，甘草6g。日1劑，水煎服。
五診（6月19日）：共服中藥133劑，強的松減至每次5mg，每天1次。肌肉疼痛及面部紅斑消失，四肢肌力已恢復，體重53kg（符合標準體重），唯面部痤瘡較多，口乾，夢多，舌淡紅質嫩、苔白，脈細。復查血、尿常規及相關檢查，除血沉27mm/h外，余未見異常。守一診方去白術、茯苓，加紫草、旱蓮草各10g，女貞子16g。以後患者堅持服四君子湯合青蒿鱉甲湯為基本方，酌加太子參、五爪龍以益氣，何首烏、夜交藤、楮實子以養心、肝、腎，或佐以丹參、雞血藤活血養血，暑天選西瓜皮、冬瓜皮、苦參、紫草解暑清熱治療痤瘡、毛囊炎。
服藥至1994年1月1日，強的松停用，症狀消失，無復發，病告痊癒。其父母恐復發，讓患者間斷治療至1996年，曾作多項相關檢查無異常。
【按語】鄧教授認為，本病在發病過程中以皮損為主症者，應以皮膚紅斑論治;如以四肢肌肉疼痛為主，則以痹證論治;若以肌肉無力為主者，應以痿證論治;若病變向深重發展，形體受損延及內臟者則可按虛損論治。本病多虛實夾雜，患者多見稟賦不足，氣血內虛，病邪侵襲，致濕熱交結，氣血凝滯，經絡痹阻而病發。急性發病者，多見於兒童，兒童為稚陰稚陽之體，形體嬌嫩，加之稟賦不足，正氣內虛，不足以抗病，致使發病急劇，發生全身中毒症狀，很快累及臟腑，數周內危及生命。慢性發病者，病程纏綿難愈，嚴重者日久內虛，形體受損，活動不能，終至危及生命。因本病多為虛實夾雜症，治療應時時顧護正氣，扶正祛邪，有利於疾病的康復。
本案患者5歲時因發熱出現面部紅斑，不痛不癢，如《諸病源候論·卷三十一》所雲：「面及身體皮肉，與肉色不同，或如手大，或如錢大，亦不癢痛，謂之赤疵。此亦是風邪搏於皮膚，血氣不和所生也。」加上失治，患者正氣虛弱不足以御邪，故使病邪留戀，經久不愈，日漸加重，至7歲時形成蝶形紅斑。關於經久不愈的蝶形紅斑，《中醫症狀鑒別診斷學》在「皮膚紅斑」條中歸類為「虛斑」，病機屬陰虛火旺。由於正氣受損，病邪鬱於肌表，延至13歲時，又復感外邪發熱，時值9月，暑濕與內熱相搏，使病由表及裡，痹阻經脈，侵犯肌肉，致使肌肉疼痛，痿軟無力，發為肌痹。一診見患者面部紅斑，肌肉酸痛，痿軟無力，舌質嫩紅，脈細數無力，此乃氣陰虧損，陰虛內熱之候，舌苔白厚為濕邪內蘊之見證。病邪日久纏綿，肌肉萎縮無力，直接影響患者的生長和活動力，所以治療肌肉病成了關鍵。根據「脾主肌肉四肢」、「脾主運化」理論，治療以健脾為主，執中央以運四旁，生化氣血以充養肌膚，運化水濕以祛濕邪，達到扶正祛邪目的。方選四君子湯健脾祛濕，化生氣血。方中以太子參易黨參，切合小兒稚陽之體補氣而不助火，因邪熱深伏，日久傷陰，故選青蒿鱉甲湯養陰搜絡透熱，取青蒿芳香性散，能透絡誘邪外出，鱉甲直入陰分，滋陰入絡搜邪，地骨皮、牡丹皮、知母涼血滋陰，清退虛熱。諸藥合用，共奏滋陰透邪之功。
在整個治療過程中，以四君子湯合青蒿鱉甲湯為基本方，並針對病變過程中氣陰的變化，虛熱濕邪孰多孰少，四時氣候變化，標本緩急的不同，靈活加減。因藥證相合，故獲效。值得注意的是，本病纏綿難愈，後期患者體質多有虛損的一面，正虛難以禦邪，病情反復，所以鞏固治療，扶正祛邪，補虛救損，是本病後期治療必須注意的。
《国医大师验案良方》【外科卷】
二、趙醫師醫案
苓桂朮甘湯 合 四逆湯 加味
陳先生，病歷編號：81XXXX號，出生日期：1966年X月，職業：無業，婚姻狀況：已婚，2019年12月24日到診。
西醫診斷：皮肌炎。
中醫辨證：患者2018年6月X日出現四肢、臉部、腹部肌肉發炎，腫脹，膚色紅黑，肌肉無彈性，呼吸困難，心跳急速，二便不通，發燒，畏寒，微汗，入醫院治療，醫生診斷患急性皮肌炎，留院治療，病情無受控制。至2019年10月某日，出現心力衰竭，醫生給予裝上心臟起搏器，免強維持病人生命，直至近期病情減輕，出院尋求中醫治療。首診：全身關節腫痛，心律不整，四肢冰凍，掌指、足趾硬腫。飲食、睡眠、二便尚可，脈細弱，舌淡紅、苔白，證屬太陽、太陰合病，營衛失調，中寒裡虛，治以調和營衛，溫中補虛，方藥選用〝苓桂朮甘湯〞合〝四逆湯〞加浮小麥、哈蜜紅棗、青蒿、生鱉甲、甘肅芪飲服，結合針灸治療。
處方用藥：（中藥飲片）茯苓四錢、桂枝四錢、白朮四錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、乾薑錢半、哈蜜紅棗一粒、青蒿三錢、生鱉甲五錢、熟附子錢半、乾薑一錢、甘肅芪二錢，每天服一劑，連服七天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每七天針一次。
醫囑：均衡飲食，多食蔬果，七天後覆診。
二診：2020年1月4日，治療後心律正常，精神佳，皮膚黑色漸退，四肢腫脹消除， 繼續治療。
處方用藥：（中藥飲片）茯苓四錢、桂枝五錢、白朮五錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、乾薑錢半、哈蜜紅棗一粒、青蒿三錢、生鱉甲五錢、熟附子錢半、乾薑錢半、甘肅芪二錢，每天服一劑，連服七天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每七天針一次。
醫囑：均衡飲食，多食蔬果，七天後覆診。
醫話：皮肌炎是免疫功能失調症，病症分別有皮膚、肌肉，內臟器官受損害。例如肌肉疼痛和無力、肌肉萎縮、鬆弛、肌張力減退，心肺功能衰退、食道炎、腎炎等。本療案出現；肌肉、血管、關節嚴重損害，心肌衰竭等證，證屬營衛失調，中寒裡飲，治以調和營衛，溫中化飲，方藥選用〝苓桂朮甘湯〞合〝四逆湯〞加浮小麥、哈蜜紅棗、青蒿、生鱉甲、甘肅芪飲服，結合針灸，使病人免疫功能漸漸穩定，被損害功能遂漸恢復，療效尚佳。
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資料提供：編輯室
三、趙醫師醫案
苓桂朮甘湯 合 甘麥大棗湯 加味
黃先生，病歷編號：809XXX號，出生日期：1976年X月，職業：售貨員，婚姻狀況：已婚，2019年7月5日到診。
西醫診斷：皮肌炎。
中醫辨證：患者2019年3月中旬某日，出現發高燒，畏寒，呼吸困難，昏迷，人住醫院I.C.U，醫生診斷患急性系統性皮肌炎，出現症狀，心肺衰竭，呼吸困難，通過醫生搶救，病情穩定，留醫治療至2019年6月8日出院，醫生診斷他肺臟間質性炎症，病情仍然嚴重，需要定時返醫院繼續治療，親人介紹中醫治療。2019年7月5日，一診：當時病情，心律不整，痰咳，氣促，胸痞，眩暈，耳嗚，睡眠差，食量少，二便正常，脈沉細，舌淡紅，苔薄白，證屬太陽太陰合病，營衛失調，中寒裡飲，治以調和營衛，溫中化飲，方藥選用〝苓桂朮甘湯〞合〝甘麥大棗湯〞加生石決明、生牡蠣、淮牛膝飲服，結合針灸治療。
處方用藥：茯苓四錢、桂枝五錢、白朮五錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、哈蜜紅棗一枚、生石決明一兩、生牡蠣一兩、淮牛膝三錢，每天服一劑，連服五天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每五天針一次。
醫囑：均衡飲食，多食蔬果、小心護理。
二診：2019年7月10日到診，病情改善，精神佳，咳嗽，胸痞，心肺功能差，脈沉細，舌淡，苔少，證屬太陽太陰合病，營衛失調，中寒裡飲，治以調和營衛，溫中化飲，按上方去淮牛膝、加桔梗，繼續針灸治療。
處方用藥：茯苓四錢、桂枝五錢、白朮五錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、哈蜜紅棗一枚、生石決明一兩、生牡蠣一兩、桔梗二錢，每天服一劑，連服五天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每五天針一次。
三診：2019年7月15日復診，病症改善，但自覺胸痞，心律不整，睡眠一般，飲食尚可，二便正常，脈緩，舌淡紅，苔白，證屬太陽太陰合病，營衛失調，中寒裡虛，治以調和營衛，溫中化飲，按上方加旋覆花飲服，繼續針灸治療。
處方用藥：（中藥飲片）茯苓四錢、桂枝五錢、白朮五錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、哈蜜紅棗一枚、生石決明一兩、生牡蠣一兩、桔梗二錢、旋覆花錢半，每天服一劑，連服七天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每七天針一次。
四診：2019年7月21日復診，病症改善，睡眠差，脈浮緩，舌淡紅，苔白，證屬太陽太陰合病，營衛失調，中寒裡虛，治以調和營衛，溫中化飲，按上方不改變加珍珠母飲服，繼續針灸治療。
處方用藥：（中藥飲片）茯苓四錢、桂枝五錢、白朮五錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、哈蜜紅棗一枚、生石決明一兩、生牡蠣一兩、桔梗二錢、旋覆花錢半、珍珠母五錢，每天服一劑，連服七天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每七天針一次。
五診：2019年7月28日復診，三天前醫院靜脈注射環磷酰胺針後，病情反複，出現胸痞，氣促，眩暈，耳嗚，睡眠睡，皮膚癢，飲食尚可，二便正常，脈浮緊，舌紅，苔白，證屬太陽太陰合病，營衛失調，外邪內飲，治以調和營衛，溫中化飲，繼續飲服中藥、針灸治療。
處方用藥：（早上服）射乾二錢、炙麻黃二錢、細辛根半錢、法半夏四錢、五味子二錢、款冬花二錢、乾薑二錢、哈蜜紅棗一枚、浮小麥一兩、紫苑三錢、炙甘草錢半。每天早上服一劑，連服七天。（晚上服）茯苓四錢、桂枝五錢、白朮五錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、哈蜜紅棗一枚、生石決明一兩、生牡蠣一兩、桔梗二錢、旋覆花錢半、珍珠母五錢，每天晚上服一劑，連服七天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每七天針一次。
六診：2019年8月4日到診，病情穩定，脈緩，舌淡紅，苔白，證屬太陽、太陰合病，營衛失調，中寒裡虛，治以調和營衛，溫中補虛，方藥選用〝苓桂朮甘湯〞合〝甘麥大棗湯〞加生石決明、生牡蠣、葶藶子、桔梗飲服，繼續針灸治療。
處方用藥：茯苓四錢、桂枝五錢、白朮五錢、炙甘草錢半、浮小麥一兩、哈蜜紅棗一枚、生石決明一兩、生牡蠣一兩、葶藶子四錢、桔梗二錢。每天服一劑，連服七天。
針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉，每七天針一次。
連續治療，每週一次，十週後病癒。
醫話：皮肌炎是免疫功能失調症，本療案是心肺功能造受嚴重損害，證屬太陽、太陰合病，營衛失調，中寒裡飲，治以調和營衛，溫中化飲，方藥選用〝苓桂朮甘湯〞合〝甘麥大棗湯〞加減治療，結合針灸，使病人免疫功能漸漸穩定，心肺功能遂漸恢復，療效尚佳。
（維護私隱權，已將病人的真實個人資料隱去）
資料提供：編輯室
整理於2020年1月