病案精選

五、曹穎甫醫案

錢左

　　咳而上氣，惡寒，脈浮緊，此為中有伏飲，外感新涼，當發其汗，宜小青龍湯加減。

生麻黃三錢、 川桂枝３錢、 生白芍3錢、淡乾薑三錢、 細辛一錢、 仙半夏三錢、射干三錢、 前胡二錢、 桔梗二錢、炙甘草一錢

　　王慎軒記：此之前方有五味子二錢，無射干，服之無效，後服此方二劑即愈。

《曹穎甫醫案》

六、曹穎甫醫案

　　余嘗自病痰飲，喘咳，吐濁，痛連胸脅，以皂莢大者四枚炙末，盛碗中，調赤砂糖，間日一服。連服四次，下利日二三度，痰涎與糞俱下，有時竟全是痰液。病愈後，體亦大虧。於是知皂莢之攻消甚猛，全賴棗膏調劑也。夫甘遂之破水飲，葶藶之瀉癰脹，與皂莢之消膠痰，可稱鼎足而三。唯近人不察，恆視為鴆毒，棄良藥而不用，伊誰之與歟？

　　曹穎甫曰：余治張大元咳嗽，，不得臥，亦用控涎丹法，一下而癒。近數年來大元染有煙癖，濃痰和水而出，一夜得一大玻璃杯。諸痰飲方絕無功用，皂莢灰亦無濟。大約水氣太甚者，既不當用滌除油垢之法，而中有濃痰者又非溫藥所能治乎？

　　【按】曹穎甫自服皂莢丸，下利日二三度，痰涎與糞俱下，有時竟全是痰液。甘遂之破水飲，葶藶之瀉癰脹，與皂莢之消膠痰，功效有異。共同點是攻消甚猛，病愈後，體亦大虧，需要扶正。但近人因擔心損傷正氣，恆視若鴆毒，棄良藥而不用，則療效無法提高。

《曹穎甫醫案》

七、姜春華醫案

宣肅並進

　　胡某，女，46歲，咳喘已7年，近受風寒侵襲，胸悶窒塞，呼吸不利，咳喘多痰，喉間作水雞聲，苔白，脈軟。以麻黃湯加味，處方：麻黃6g，桂枝9g，川樸9g，枳實9g，杏仁9克，甘草6g，2劑。劑後咳喘減輕，上方去川樸，加陳皮3g。2劑。藥後喘咳平，呼吸通暢。

　　【按】本案為冷風哮喘，主要是痰伏在肺不易咳出，故用麻黃湯宣肺平喘，以厚樸、枳實助麻黃肅肺下氣，服藥後取得顯著進步，二診去厚樸加陳，以健脾和胃。

《姜春華學術思想研究及臨床經驗選粹》

八、趙醫師醫案

　　陳小姐，病歷編號:809XXX號，出生日期：1987年X月，職業：學生，婚姻狀況：未婚。2019年2月12日到診。

　　西醫診斷：感冒咳嗽。

　　中醫辨證：感冒後咳嗽兩周，中西藥治療無效，朋友介紹而來求診。

　　首診：劇咳，咽癢，痰多色綠，胸痛，咽喉壁膿腫，扁桃腺體腫大，體溫38℃，渴不思飲，食慾欠佳，惡寒，二便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，證屬太陽經、太陰經合病，風寒襲表，外邪內飲，治以解表散寒、宣肺化飲。方藥選用〝小青龍湯〞加一枝黃花、桔梗飲服，結合針灸治療。

　　處方用藥：桂枝五錢、炙麻黃二錢、炙甘草錢半、細辛根半錢、五味子錢半、法半夏四錢、白芍三錢、乾薑錢半、一枝黃花一兩、桔梗二錢，每天飲服一劑，連服六天。

　　針灸治療：取用十二經絡、督脈、任脈、奇經八脈，多經多穴治療，對本病有效，採用捻轉及提插手法，以作補瀉。每三天針刺一次，連針二次。

　　療效跟進：治療後病癒。

　　醫囑：多飲清水，多吃蔬果，少食煎炸食物、適量運動。

　　醫話：本醫案感冒咳嗽，證屬太陽經、太陰經合病，風寒襲表，外邪內飲，治以解表散寒、宣肺化飲。方藥選用〝小青龍湯〞加一枝黃花、桔梗飲服，結合針灸，加強療效。〝小青龍湯〞來源於《傷寒論》，本方為桂枝湯去生薑、大棗加乾薑，再加麻黃、半夏、細辛、五味子而成，麻黃、桂枝、白芍、甘草發汗以解太陽之表。半夏、乾薑、細辛、五味子逐內之寒飲，合之解表以化飲，平咳喘，本方為治療外邪裡飲而致咳喘者，故本方加一枝黃花、桔梗，治療本醫案感冒咳嗽，有良好療效。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供：編輯室

九、趙醫師醫案

　　黃先生，病歷編號：809XXX號，出生日期：1987年X月，職業：地產從業員，婚姻狀況：已婚，2019年2月15日到診。

　　西醫診斷：感冒咳嗽。

　　中醫辨證：患慢性咽喉炎，日夜咳嗽，濃痰，咽痛，親人介紹而來求診。

患者發熱，咽喉疼痛，扁桃體腫大、膿腫，劇咳，痰濃色黃，舌紅、苔黃，脈浮緊，證屬太陽經、太陰經合病，外邪內飲，邪熱鬱肺，治以清熱宣肺，化飲止咳，方藥選用〝止咳散〞加蒲公英、海浮石飲服。

　　處方用藥：桔梗三錢、紫苑三錢、荊芥三錢、百部二錢、白前三錢、製陳皮二錢、炙甘草錢半、蒲公英一兩、海浮石一兩，每天服一劑，連服六天。

　　療效跟進：治療後病癒。

　　醫囑：均衡飲食，多吃蔬果，戒吃辛辣，適量運動。

　　醫話：本醫案感冒咳嗽，證屬太陽經、太陰經合病，外邪內飲，邪熱鬱肺，治以清熱宣肺，化飲止咳，方藥選用〝止咳散〞加蒲公英、海浮石飲服，療效甚佳。〝止嗽散〞來於清、程鐘齡《醫學心悟》方劑，方內紫苑、白前、百部止咳化痰，治咳嗽不分久新，皆可取效；以桔梗、陳皮宣降肺氣，止咳消痰；荊芥袪風解表；炙甘草調和諸藥；荊芥、炙甘草與桔梗配合，更能清利咽喉。運用得宜，可用於諸般咳嗽。故本方加蒲公英、海浮石，治療本醫案感冒咳嗽，有良好療效。

(醫案中病人的個人資料包括姓名、住址均非真實)

資料提供：編輯室

十、曹穎甫醫案

【原】

　　姜佐景按：張君志明為余之好友，嘗患疔毒。自以西藥治之，增劇，因就余以中藥治愈，乃嘆中藥之神。自後恙無大小，每必垂詢，顧余以事冗，居恆外出，致常相左。某晨，君又賁临，曰：咳嗽小恙耳，何中医久治不瘥？并出方相示，則清水豆卷、冬桑葉、前胡、杏仁、赤苓、枳殼、桔梗、竹茹、牛蒡、貝母、瓜蔞皮、冬瓜子、枇杷葉之屬。因詢之曰：君於夏月嘗習游泳乎？曰：然。君之咳遇寒則增劇乎？曰：然。余乃慰之曰：此證甚易，一劑可愈。倖毋為慮。因書上方與之。越二日，來告曰：咳瘥矣。即為書下方調理焉。

【譯】

　　姜佐景按：張志明先生是我的好朋友，曾經患疔毒，自行服用西藥，增劇了病情，於是我本人用中藥治療，痊癒後感嘆中藥的神奇。從此之後病無論大小，都親自向我詢問，而我因公務繁重，經常外出，所以他經常找不著我。某一個早晨，他又生氣地進來了說：咳嗽這樣的小病，為什麼中醫治這麼久都不好呢？把方子出示出來給大家看：清水豆卷，冬桑葉，前胡，杏仁，赤芍，枳殼，桔梗，竹茹，牛蒡，貝母，瓜蔞皮，冬瓜子，枇杷葉之類的。於是我問他：先生曾經夏季時學習游泳嗎？回答道：是的。先生的咳嗽一遇寒冷就加劇嗎？回答道：是的。我就寬慰他道，這個病證很簡單，一劑藥就可以治癒，不用為此擔心，於是寫了以上的方子給他，過了兩天，告訴他，咳嗽快好了，即給予他以下方子作調理。

【原】

　　二診 十月二十日

　　咳已痊癒，但覺微喘耳，此為余邪，宜三拗湯輕劑，夫藥味以稀為貴。

淨麻黃六分　光杏仁三錢　甘草八分

　　余屢用本方治咳，皆有奇效。顧必審其咳而屬於水氣者，然後用之，非以之盡治諸咳也。水氣者何？言邪氣之屬於水者也。如本案張君因習游泳而得水氣，其一例也。又如多進果品冷飲，而得水氣，其二例也。又如遠行冒雨露，因得水氣，其三例也。更如夙患痰飲，為風寒所激，其四例也。凡此種水氣之咳，本湯皆能優治之。顧藥量又有輕重之分，其身熱重，頭痛惡寒甚者，當重用麻桂。其身微熱，微惡寒者，當減輕麻桂，甚可以豆豉代麻黃，蘇葉代桂枝。其痰飲水氣甚者，當重用姜辛半味，因此四者協力合作，猶一藥然，吾師用五味嘗多至三錢，切勿畏其酸收。其咳久致腹皮攣急而痛者，當重用芍藥以安之。否則，輕用或省除之，奏效如一。要之小青龍證。在里為水氣，在表為咳（咳之前喉間常作癢）其表證之重輕，初可勿拘，其舌苔亦不必限於書本者也。本年夏，友好多人皆習游泳，耽之不倦，雖雨天不已，一月前後，十九患喉，余悉以本湯加減愈之。

　　曹穎甫曰：予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇，日晡所惡寒而喘，亦用此方。方用：麻黃三錢，細辛二錢，乾薑三錢，白术三錢，半夏三錢，桂枝四錢。服經二劑，咳喘略減，而無汗惡寒如故。再加麻黃二錢，合五錢，細辛加一錢，合三錢，外加杏仁四錢，炮附子四錢，效否待明日方知。然則姜生治張君，兩用輕劑而即效者，實由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。

【譯】

　　二診：十月二十日

　　咳嗽已經痊癒，但感覺有小小喘，應該是余留的邪氣，應用三拗湯這樣的小方，藥味以少為佳。

淨麻黃六分　光杏仁三錢　甘草八分

　　我多次用這個方法治療咳嗽，都有很神奇的效果。一定要查證斷定這個咳嗽屬於有水氣，然後才用，並非用這個方法治療所有的咳嗽。水氣是什麼呢？邪氣屬於水飲，就像本案張先生因為學習游泳而有水飲，這是其中之一，又比如多吃一些水果冷飲會得水飲，這是其二，又比如餐風宿露，會得水飲，這是其三，更有本有患痰飲病為外感所激發，這是其四。但凡這些水飲的咳嗽，本方都是最優化的治療方案。考慮藥量有輕重的分別。他的身體熱勢綿重，頭痛惡寒嚴重的應當重用麻黃，桂枝，身體微熱，輕微惡寒的應當減輕麻黃，桂枝，甚至可以用豆豉代替麻黃，蘇葉代替桂枝。痰飲水氣嚴重的，應當重用乾薑，細辛，半夏，五味子，四者共用，彷彿一味藥。我的老師曾經用五味子多至三錢，不用怕它過於酸性收斂。他咳的時間長導致腹皮收縮疼痛。應當重用芍藥，甘草來緩解疼痛。否則，用輕量或省去，效果一樣。小青龍證，在內里為水飲，在表為咳嗽（咳嗽之前喉間經常發癢，表證的輕重最初可以不必拘法，舌苔也不是必須為白膩，論述其他的喘，渴，利，噎，都是經驗而已，不必拘泥於書本。今年夏天，朋友中很多人都學習游泳，醉心於此不倦，雖雨天也不中止，一個月前後，十人有九人患咳嗽，我都用本方加減治癒。

　　曹穎甫說：我治療姓丁的婦人痰飲，遇寒就加劇，下午五點惡寒而喘，也用這個方子。方用麻黃三錢，細辛二錢，乾薑三錢，白术三錢，半夏三錢，桂枝四錢。經過服兩劑，咳喘稍減，而無汗惡寒仍像開始一樣。再加麻黃二錢，一共五錢，細辛加一錢，一共三錢，另外加杏仁四錢，炮附子四錢，是否有療效明天才知。然而姜先生治療張志明，兩用輕劑而即刻有效。因為是本年的新病不同的舊疾病，沒有那麼容易有效果。

【按】小青龍湯乃千古名方，尤在涇《金匱翼》說：“此散寒蠲飲之神劑。”由於療效卓著，得到廣泛運用，前賢各家討論頗多。所論加減方法均為經驗之談，值得學習，但有的觀點相互對立，令人莫衷一是。如滬上名醫徐仲才、朱錫琪等認為用本方治咳喘時，當去桂枝，“使無過散耗正之慮，無發熱不用”。而《傷寒論》本方後原有的加減中卻有“若喘，去麻黄加杏仁”之語。不少醫家認為五味子酸收斂邪，而惲鐵樵則認為五味子監制細辛，不可不用，並舉家北生醫案，談到滬醫為使細辛之力專而去五味子，結果“此藥入口，才兩刻鍾許，病人漢脫而逝”。對於芍藥，上述按語中說“輕用或省除之，奏效如一”，而上海市名中醫邵長榮則認為芍藥“防止麻黃的副作用”，在出現心悸、漢多等症時，加重芍藥的劑量。特別是關於本方的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，行同冰炭，作為後學者尤當詳加思考領會。

（1）曹穎甫、祝味菊主張加附子：從上述醫案可見，曹穎甫認為本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細辛劑量，同時加用附子。這樣加味，有麻黃附子細辛湯意。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕，合並而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，則為乾嘔，為咳為喘”。故治咳喘以化痰飲為主要方法。“水合痰涎阻於上膈，則食入而噎”。而《傷寒論》小青龍湯方後有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加減法，顯然也為溫腎散寒利水化飲。附子對於“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲，病已及腎，當用附子。

祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。認為“哮喘為陰陽俱虛，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛，則陰愈虛，陽虛用溫，陰虛不能用甘寒，始克有濟。”對陰陽俱虛之證，一向主張溫陽為先，反對寒涼。

（2）張錫純主張加石膏：張錫純，民國時期最負盛名的醫家，其《醫學衷中參西錄》說：“平均小青龍湯之藥性，當以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸於平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參於湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表裡壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效。”

痰飲當以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥症相合。但張錫純認為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運用時必加石膏。

張錫純而且舉病例說明：“曾有問治外感痰喘於愚者，語以當用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然後有效。後其人因外感病發，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服後其喘不止，轉加煩躁，惴惴唯恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生白芍五錢（此方系後定之從龍湯），為其仍有煩躁之意思又加生石膏一兩。服後霍然痊愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉。”本醫案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。

（3）學習與思考的體會：小青龍湯加附子，本來是原書方x的加減方。曹穎甫根據“惡寒無汗，遇寒即劇”的症狀而加，屬辨證用藥。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎，腎陽虛虧，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納。徐仲才認為此類患者也常見於反覆發作的頑固病例。古人雲：“脾為生痰之源，肺為贮痰之器。”“五臟之病，窮必及腎。”用附子溫腎以利水，也是痰飲治本之法，故屬針對病機用藥。

與曹穎甫相反，張錫純“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏”。言下之意，也從來不加附子。他加石膏有四種情況：○1症不熱，脈不熱或有熱，加五六錢。○2症熱，脈熱或不熱，加一兩左右。○3病情需要用人參，脈虛無熱，加一兩左右。○4煩躁，表裡壯熱，加一兩半至二兩。在○2○4二種情況，石膏為脈症有熱而加，屬辨證用藥。而○1○3二種情況，脈症不熱，但為平衡藥性而加。又因為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以前者居十之八九。

一般而言，用藥寒熱，當視脈症寒熱而定。同樣運用辨證論治，曹張二人的用藥，截然不同。二人均為民國時期著名醫家，時代相同。曹居滬上，張住河北。南方用藥宜涼， 北方用藥宜溫。因時因地，理當曹習用石膏，張習用附子才是。而實際情況正好相反。莫非辨證論治的過程受醫者個人的主觀影響如此巨大，以至於在張氏眼中熱證多，而在曹氏眼中寒證多？

小青龍加石膏湯，亦仲景方。《金匱‧肺痿肺癰咳嗽上氣》雲：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”《金匱發微》解釋說：“太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，浸久即成痰飲。使其內臟無熱，雖不免於咳，必兼見惡寒之象，唯其裡熱與水氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而並見煩躁。要之脈浮者當以汗解，浮而大則裡熱甚於水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清裡而定喘。脈但浮，則水氣甚於裡熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以開表溫裡，而石膏之劑獨輕。”

由此分析，曹穎甫所治，乃痰飲日久，內臟無熱，兼見惡寒者，故加附子；張錫純所治，乃暴感肺脹，裡熱與水氣相摶者，故加石膏。張氏也說：“临證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，三十年中，張氏竟未遇到痰飲日久，內臟無熱，兼見惡寒者？或許張氏自有另外的考慮吧。

雖然張錫純認為：“外感痰喘之證又有熱者，十之八九。”想必其中總有一部分其熱不甚，之所以加石膏，主要還是為了平衡藥性。但我們認為治痰飲當以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱。如張氏加石膏，藥性轉平，反而與病不利。另一方面，小青龍湯加人參，張氏尚且要加石膏，若小青龍湯加附子，按張氏之理，則更要加石膏了。而小青龍湯膏附同加，雖無文獻記載，但麻黃與膏附同用，則《金匱》有之。水氣病篇越婢湯方，方後有“惡風加附子一枚”。所以，小青龍湯加附子後，若出現熱象，似可以再加石膏。

北京名醫趙錫武曾說：“喘息亦即哮喘，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用。脈微細惡寒嗜睡者麻黃附子細辛湯加黑錫丹治之。”他的話有助於我們對以上文獻的學習與思考作一小結。小青龍湯加附子加石膏可採用如下方法。○1本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。○2多年宿疾，及反覆難愈的頑疾，無熱者，加附子，有熱者再加石膏。從文中也可看到，前賢對成方加減有如下原則。○1辨證用藥。○2針對病機。○3平衡藥性。

《曹颖甫医案》